Sinnetshelse.no
- lettleste intervjuer med spesialister

 


Placeboeffekten - psykologiske mekanismer som påvirker kroppen

Av førsteamauensis Bjørn Wormnes, Universitetet i Bergen

Boka om Snåsamannens virksomhet har ført til en overveldende interesse for alternativ medisin. Dette stimulerer interessen for å forstå psykologiske faktorers betydning for å oppnå gode behandlingsresultater ved sykdom. I psykologisk forskning har en rettet oppmerksomheten mot konteksten (omstendighetene omkring en hendelse) behandlingen forekommer innenfor og sett hvilken virkning dette har for behandlingsresultatet. Konteksten understreker at vi må psykologisk klargjøre omstendighetene rundt behandlingen for å forstå og forutsi hvordan behandlingen virker.

Vi vet fra ny forskning at vår helhetlige psykologiske tilstand påvirker og endrer direkte viktige kroppslige forhold som igjen influerer på den enkeltes helsetilstand. Eksempler på dette er at vår psykiske tilstand kan endre immunreaksjonene våre og føre til at kroppen både blir sterkere og svakere i bekjempelse av sykdommer. Det er et viktig poeng at kontekstuelle og sosiale stimuli påvirker et individs hjerne og kropp på mange forskjellige måter.

Placebo

Et begrep som ofte har vært nevnt i denne diskusjonen er placeboeffekten.  Ordet kommer fra latin og betyr ”jeg skal behage”. Placebo betegner den effekten ellers uvirksomme medikamenter eller behandlingsmetoder har for behandlingsresultatet. Det motsatte av placebo kalles nocebo, hvor en blir syk av noe som ikke er farlig i utgangspunktet. Psykologiske reaksjoner gir behandlingseffekter som vil influere på placebovirkningen. Derfor er det ikke bare en placebo effekt, men mange, hver med forskjellige mekanismer for forskjellige systemer og sykdommer. Spørsmålet er ikke om placebo virker, men ”hvor”, ”når” og ”hvordan” placebo påvirker behandlingsarbeidet.

Mange eksperter har i det siste stått frem i pressen og bagatellisert placebofenomenet. De har nærmest betraktet og fremstilt det som en latterlig, uvesentlig, banal og tilfeldig behandlingshendelse. Slike kommentarer undergraver både betydningen placebo har for gode behandlingsresultater og at fenomenet virker meget godt i all behandling. Arrogansen fra slike såkalte eksperter underkjenner også kunnskapen som foreligger om en lang, vitenskapelig, metodisk stringent og fruktbar forskningstradisjon om placebo. Vi vet i dag mye mer om placeboeffekten enn mange naturvitenskapelig skolerte forskere og leger kjenner til. Placeboeffekten må integreres i all god og virksom behandling til beste for pasientene. I motsatt fall kan behandlingen skades. Forståelse fra behandlere om betydningen av å skape en behandlingskontekst som psykologisk befordrer god behandling og helse hos pasientene er nødvendig kunnskap. Forskning viser at godt underbygget psykisk kunnskap og mestringstro viker positivt på all behandling.

Kjente placeboeffekter

Vitenskapelige undersøkelser viser at store piller virker bedre enn små piller, kapsler virker bedre enn piller. Fargen har betydning for resultatet, kvinner prefererer andre fargete piller enn menn, medisiner fra anerkjente firma virker bedre enn medisin fra ukjente firma. Hvis du tror du skal bli rolig, virker blå piller bedre enn røde. Individer som tror de får forskjellige og effektiv medisin over en seks ukers periode, viste bedre behandlingsresultater enn individer som trodde de fikk samme medisin. Pasienter som fastholder placebobehandlingen, følger rutinene og instruksjonen blir bedre enn dem som roter med behandlingen. Noen medisiner er kulturavhengige og er mer virksomme i Tyskland enn i Danmark og Nederland, for ikke å snakke om i Brasil. I ”lure-eksperimenter”, som nå og etter Helsinki-deklarasjonen om forskningsetikk ansees som uetisk forskning, viser at injeksjon av uvirksomt saltvann kan ha samme effekt som opp til 8 mg smertereduserende morfin, hvis pasientene tror de får smertestillende medisin. 

Pasientens tro på behandlingen er en avgjørende positiv psykologisk faktor for at et forventet resultat skal oppstå og oppnås. Virkningen er optimal når den er knyttet an til solid dokumenter kunnskap og erfaring. Et avgjørende element er om våre fysiske, biokjemiske og fysiologiske prosesser kan påvirkes av psykiske faktorer. God dokumentasjon på dette finnes, og innbefatter mange forskjellige kroppslige funksjoner. Eksempelvis kan blødning lett endres gjennom psykiske faktorer. Bare tenk på hvor sterk og raskt rødming fremkommer. Enkle hendelser og signaler utløser reaksjonene. Poenget for behandleren, i denne sammenheng, er å få klarhet i signalene og selvinstruksjoner som utløser rødmingen. Kjenner vi dette kan viljekontroll skapes. Ved øving kan vi lære å få større innflytelse over prosessene som regulerer blodtilstrømningen til bestemte kroppsdeler. Godt dokumentert forskning viser at blødninger påvirkes av psykiske teknikker ved operasjoner, og anvendes for å redusere og øke blodtilstrømningen ved kirurgiske inngrep. Særlig har tannleger tradisjonelt hatt kjennskap til og brukt slike fremgangsmåter. Slike psykologiske metoder anbefales til blødere. Selv om årsaken til blødersykdommen ikke kureres av teknikkene, kan viljemessig påvirkning av blodtilstrømningen til sårbare deler av kroppen hjelpe og lindre bløderens problemer.

Naturlige symptom endringer

Alle sykdommer og tilstander svinger naturlig i alvorlighetsgrad. Tilfeldige svingninger og hendelser fører til at noen dager er verre enn andre dager, mens noen dager er nesten symptomfri. I forskning omkring placeboeffekten er det derfor viktig å registrere disse naturlige svingningene i tilstanden. Slik vet vi om pasienten allerede vil være i bedring på det tidspunktet behandlingen settes inn. Slike tilfeldige sammentreff vil kunne tilskrives (attribueres til) behandlingen vi gir. Derfor blir interveneringen logisk, men feilaktig ansett å være årsaken til bedringen. Slike tilfeldige sammenfall mellom behandling og bedring, er i forskningen ikke ansett som eksempel på placebovirkning. Dette er bare tilfeldige sammentreff uten innvirkning på hverandre og er ikke en sann årsakssammenheng. Placebovirkninger må derfor skilles fra slike tilfeldige sammenhenger. På den annen side vil placebovirkningens styrke kunne beskrives gjennom effektforskjellen mellom oppnådd resultat ved naturlige svingninger og effekten når vi gir en placebo-behandling. Når placeboeffekten er størst, viser dette en reel placebovirkning
Når det skal klargjøres hva placebo virkelig er må vi ha kunnskap om hva som systematisk utløser placeboreaksjonen. Sentralt i denne forståelsen står to viktige psykologiske begreper og funksjoner. Det ene er betingingslæring og det andre er forventninger.

Klassisk betinging

Betingingslæring er en uintendert læring som oppstår når automatiske reaksjoner og reflekser regelmessig og systematisk oppstår i sammenheng med ellers nøytrale hendelser. Individet reagere da på tidligere nøytrale stimuli. Det historisk kjente eksempelet på dette er den russiske fysiologen Pavlovs hunder som ble undersøkt på mengden spyttsekresjon de utskilte når de så og fikk mat. Mat medfører automatisk ulært spyttutskilling. Etter kort tid begynte hundene å skille ut spytt når de så trenerne som ga dem mat. Etter hvert reagerte de også på de hvite frakkene deres, og tidspunktet på dagen hvor de ble matet. De hadde lært å reagere på nøytrale stimuli med den ulærte mat-responsen spyttsalivering. Dette kalles betingingslæring. Mange placeboreaksjoner kan forklares som en betingingsreaksjon. Dette er vist i mange eksperimenter. Det forklarer også hvorfor pasienter som gjennomgår systematiske og ubehagelige cellekurer, som gir sterkt ubehag og kvalme, blir kvalm bare de ser sykehuset der behandling utføres.

Forventninger

Når dyr og mennesker for eksempel blir utsatt for smertepåkjenninger, vil kroppen automatisk utskille endorfiner, som er kroppens naturlige morfiner, og som er smertereduserende. I et eksperiment ble rotter utsatt for elektrisk strøm som ga smerter når de gikk rundt i et bur de ikke kunne slippe bort fra. Påkjenningen og smerten utviklet endorfiner hos rotten. Neste steget i eksperimentet var at de ble satt tilbake i den samme boksen. Denne gangen var det ikke satt på strøm. På blodprøvene viste det seg at rottene også denne gangen hadde utviklet et meget høyt endorfinnivå, enda de ikke var utsatt for noe strøm. Kroppen hadde lært å utvikle endorfiner automatisk fordi rottene forventet seg strøm og smerter i buret. Dette er en placeboreaksjon utløst av forventninger. Røykere som trodde de fikk nikotin tilført under røykeavvenning som placebo, viste klart bedre behandlingsresultater enn røykere som ikke trodde de fikk nikotin. Placeboeffekten ga en forventning om lettere røykeavvenning når de trodde de fikk hjelp gjennom nikotintilførsel.

Læring av smertelindring

I et annet eksperiment ga legen morfin til en skadet person. Dette ga smertelindring. Etter en stund, når smertelindringen opphørte, ga legen på ny morfin som var effektiv. Det samme en tredje gang. Morfinen ble etter denne innlæringen erstattet med nøytral saltvann. Det nøytrale saltvannet virket etter denne læringen på samme måte smertereduserende som morfinen. Ved en betinget læring oppnådde vi smertelindring. Forventninger og betinget læring vil være viktige psykologiske forklaringer på det vi kaller en placebo-reaksjon. Det nøytrale saltvannet hadde nå fått en placebovirkning. Hvis behandleren i tillegg informerer om at injeksjonen vil være smertelindrende, vil denne suggesjonen gi en placebovirkning som med all sannsynlighet vil være sterkere og ha sikrere virkning. De verbale ordene vi bruker er effektive fordi de gir mening og øker forventningene om bedring. Ordene gir mening som forsterker mottageligheten for en forventet behandlingseffekt hos pasienten.

Gjennom gjentatte og liknende betingingslæring, skapes forventninger og forventningene blir sterkere og sikrere. Etter en stund vil forventningen i seg selv utløse den samme fysiologiske reaksjonen som betingingslæringen hos individene. På en måte kan vi si at forventninger er bevisstgjøringen av gjentatt erfaringer med betingingslæring. Det er betinging på et høyere og mer abstrakt tankenivå. De er for individet en oppsummering av historiske erfaringer og vil derfor bli sterke psykologiske mekanismer som utløser og forklarer placeboreaksjonene. Forventningene gir meningsinnhold som skaper sterke følelser av håp, glede eller fortvilelse. Følelsene skaper forskjellige biokjemiske forandringer i kroppen som både kan styrke og svekke andre naturlige og autonome kroppslige prosesser. Eksempelvis viser forskning at langvarig stress og angst reduserer immunsystemet vårt og gjør oss mer sårbare overfor infeksjoner.

Oppbygging av forventninger til hvem som hjelper

Forventningen om å få hjelp hos personer vi mener og tror innehar tilstrekkelig hjelpende kunnskap og ferdigheter, øker styrken i forventningsreaksjonene. Automatisk gir det mening at en god legebehandling hjelper. Vi tror og forventer at legen kan gjøre oss friske. Derfor vil leger og sykehus med prestisje utløse positive selvoppfyllende profetier og placeboreaksjoner. Gjennom erfaringer og historier tilskrives sykehuset resultater etter behandling, derfor venter vi at vi skal bli hjulpet av leger og sykehusansatte. Forventningsbedringer oppstår svær raskt.  Mange føler seg bedre allerede når de kommer inn på sykehuset, fordi de vet at her er det tilstrekkelig kunnskap. Medisin, fremgangsmåter og metoder som er tilgjengelig på sykehusene kan gjøre oss friske. Vi er i trygge hender, og dette gir stressreduksjon. Dette gir pasienten mening og påvirker forventningene positivt. Tryggheten skaper lindring og bedring i seg selv.

Generelt har vi overbevisende erfaringer med at møtet med en person vi tror og vet vil kunne hjelpe oss, automatisk utløser positive forventninger, som igjen gir sikrere placeboreaksjoner. Når mor er med blir de fleste barn sterkere, modigere og tryggere. Bare tanken på mor er ofte nok og hjelper. Andres historier om at de fikk hjelp lagres i hukommelsen. Dette markedsfører for oss følelsen av håp og øker forventningene om at det finns personer som har behandlingskraft nok til å hjelpe. Jo oftere denne troen blir bekreftet jo sterkere placebo -effekt vil denne personen gi. Personen skaper over tid et image som bygger opp behandlingskraft overfor alle de møter. Dette kan vi kalle Snåsamann-effekten.

Det viser seg at forventningene over tid blir overordnet betingingslæringen og kan korrigere og oppheve en uhensiktsmessig betingingslæring. Forventningene blir gjennom utvikling og erfaringer den viktigste virksomme mekanismen som forklarer placebo. Som behandlere trenger vi å kjenne til signalene og fremgangsmåtene som formidler forventningene på en effektiv måte. Slik vil vi kunne styrke annen nyttig og evidensbasert bevist virksom behandling.

Når vi vet vi får behandling

En forskergruppe i Torino har gjort mange spennende eksperimenter og studier på hvordan placebo reduserer smerte. De har vist at klare signaler er en avgjørende faktor. I et eksperiment ga de pasienter smertelindrende medisin som var bevist effektive og smertelindrende. En gruppe fikk disse medisinene intravenøst og styrt av en computer. De fikk rett mengde til rett tidspunkt med rett tidsavstand mellom injeksjonene. Pasienten visste ikke selv når de fikk medisinen og behandlingen. Dette ble sammenlignet med at pasientene fikk medisin av legen og hans følge, med sprøyteinjeksjon som de visste om. Denne fikk de også til rett tid og i rett dose. Forskjellene i effekt var dramatiske. Der pasienten så og visste at de fikk behandling responderte de mye mer positivt og viste langt større smertelindrende reaksjoner. I en studie fant forskerne at den smertereduserende medisindose som trengtes for å redusere smerten med 50 % var mye høyere ved skjult behandling til forskjell fra åpen behandling. Dette viser at åpen behandling virker best og må anvendes i all god behandling.

Slike og liknende studier er i de senere årene blitt en viktig måte å vise størrelsen av placeboeffekten. Dette understreker også betydningen av klar kommunikasjon om hvilke positive utfall som kan forventes av en behandling, fordi dette øker sjansen til selvrapporterte forbedringer. Placebovirkningen er også større når det skapes positive forventninger som kombineres med klassisk betinging. Når pasienten vet at en behandling har god effekt (forventninger)og har gode behandlingserfaringer fra tidligere behandling (klassisk betinging) vil placeboeffekten utgjøre summen av begge, og bli en enda mer betydningsfull del av en helhetlig effektiv behandlingen.

Stress

Når mennesker er stresset vil kroppen reagere totalt. Helt automatisk utløses stresshormoner, som for eksempel kortison. Slike hormoner kan ved langvarig eksponering ha en betydelig negativ innflytelse på mange kroppsfunksjoner. Immunforsvaret vårt blir svakere som følge av stress noe som medfører at vi blir mer sårbare overfor infeksjoner. Ved å føle at vi er kommet i gode hender vil stressnivået vårt bli dramatisk redusert. Dette styrker immunforsvaret og bedrer kroppens naturlige måte å lege seg selv. Ved smertetilstander vil stress også kunne utløse klare endringer. Når stressnivået øker, øker automatisk produksjonen av kortison. Kortison er et av de stoffene som kjemisk opphever endorfinvirkningen. Endorfiner er kroppens naturlig skapte morfin som gir smertelindring.  Høyt stressnivå og angst kan lett oppheve våre naturlige, ulærte og smertereduserende mekanismer i kroppen. Smerten føles sterkere når vi er redd og har angst.

I en undersøkelse ble personer med ormfobi eksponert gjentatte ganger for en orm, samtidig som deres immunforsvar ble målt. De fikk siden lære seg å håndtere stressreaksjonene sine. Ettersom stresshåndteringsevnen økte, økte også antallet lymfocytter i blodet. Noe som er godt mål på en forbedret immunfunksjon. Evnen til å håndtere stress førte til en reduksjon av den stressnegative innvirkninger på immunforsvaret. Trygghet befordrer lindring og bedring og blir en generelt helsebringende faktor. Trygghet hos andre er også alltid smittende. Trygge og sikre behandlere er behandlingsfremmende.

Oppsummering

Kroppen påvirkes biokjemisk og fysisk av følelsene våre, vår mestringstro, selvtillit og tankebilder. Vår totale psykologiske tilstand vil påvirke, forklare og forutsi styrken i placeboreaksjonen. Forskjellige psykologiske kontekster er i stand til å aktivere mange forskjellige biokjemiske virkningsveier gjennom forventningsmekanismer og /eller klassisk betinging. Der pasienten opplever at de har større autoritet, kontroll og påvirkningskraft over sykdommen øker sjansene til forbedringer. Disse psykologiske virkningsmekanismene må vi vinne mer kunnskap om fordi dette vil være behandlingsfremmende. Forskere som bagatelliserer placeboreaksjonene viser bare sin manglende psykologiske kunnskap. I mange tilfeller vil nettopp en helhetlige psykologisk kunnskap være avgjørende for å oppnå et godt behandlingsresultat. Individer som tror på at behandlingen virker og er motivert for bedringen, viser de beste behandlingsresultatene. Nyere forskning viser at placebovirkning kan måles i objektive forandringer i pasientens fysiologi. Placeboeffektene er reelle og vil øke effektene av behandlingen.


Publisert: 2009

 


Dette nettstedet består av 2 deler:

  • Sinnets helse-intervjuer: Denne delen består av intervjuer med psykiatere og psykologer. Målet er å medvirke til at færre blir psykisk syke, færre føler seg stigmatisert, flere rammede søker hjelp tidligere, flere får en god mestringsevne, flere rammede og pårørende deltar på en god måte i rehabiliteringsfasen.
  • «Helsenytt for alle»-arkivet - består av intervjuer med leger som er spesialister på fysiske sykdommer. Hva kan forårsake sykdommen, hvordan forebygge, når søke lege?

OBS! Utviklingen innen helsefag går raskt. Derfor kan noe av informasjonen på Internett – også på dette nettstedet - være foreldet. Internett bør ikke være eneste kilde når det dreier seg om helseproblemer av mer alvorlig art. Skaff deg informasjon fra fastlegen din også.



Tips en venn!.....
 

Kjenner du noen som kan ha nytte av dette? Hjelp oss å spre gode helseråd. Del artikkelen/intervjuet med andre:

   Send på e-post     Del på Facebook